ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

 

Θωρακοσκοπική   χειρουργική (VATS :Video assisted thoracic surgery)

 

H θωρακοσκοπική χειρουργική γνωρίζει αλματώδη εξέλιξη τα τελευταία χρόνια  και όλο και περισσότερες  επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν με αυτήν. Με  την τεχνική επιτυγχάνουμε καλύτερα αποτελέσματα, με σημαντικά πλεονεκτήματα  για τον ασθενή.

 

Με την θωρακοσκοπική χειρουργική η επέμβαση πραγματοποιείται διαμέσου μικρών οπών  με την χρήση τηλεσκοπικής κάμερας και ειδικών  θωρακοσκοπικών εργαλείων που περνούν στην θωρακική κοιλότητα από τις μικρές οπές και αποτελούν ουσιαστικά προέκταση των χεριών του χειρουργού, επιτρέποντας του να τα χρησιμοποιεί έξω από το σώμα και να πραγματοποιεί χειρουργικές επεμβάσεις στο εσωτερικό του θώρακα. Η επέμβαση  προβάλλεται σε οθόνη απ όπου ο χειρούργος  υπό άμεση όραση χειρούργει.

 

Σήμερα μεγάλο εύρος επεμβάσεων στην θωρακική κοιλότητα μπορεί να πραγματοποιηθεί με την θωρακοσκοπική χειρουργική  αλλά και με την ρομποτική χειρουργική που αποτελεί  εξέλιξη της λαπαροσκοπικής – θωρακοσκοπικής χειρουργικής.

 

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Οι βασικές αρχές που διέπουν την χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα μέσω της θωρακοσκοπικής χειρουργικής είναι οι ίδιες  με εκείνες της κλασσικής ανοικτής θωρακοχειρουργικής. Η θωρακοσκοπική λοβεκτομή, πνευμονεκτομή , τμηματεκτομή, οισοφαγεκτομη, είναι μερικές από τις επεμβάσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν σήμερα με ασφάλεια με  την ελάχιστα επεμβατική τεχνική εκμεταλλευομένη τα πλεονεκτήματα της για τον ασθενή.

 

Ενδείξεις   Θωρακοσκόπησης :

Νοσήματα υπεζωκότα

Πλευριτικές συλλογές : Διερεύνηση εξιδρωματικής πλευριτικής συλλογής άγνωστου

αιτιολογίας.

Υποτροπιάζουσα  κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή.

 

Μεσοθηλιώμα η  μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα  πραγματοποίηση βιοψίας.

Επιτυγχάνεται βιοψία υπεζωκότα υπό άμεσο οπτικό έλεγχο  αφού παροχετευτεί το υγρό από το ημιθωράκιο.

Νοσήματα πνευμονικού παρεγχύματος.

Διάχυτες διάμεσες πνευμονοπάθειες.

Περιφερικοί συμπαγείς όζοι.

Πραγματοποιείται σφηνοειδής εκτομή  του πνευμονικού παρεγχύματος.

Σταδιοποίηση καρκίνου πνεύμονα και οισοφάγου.

Λεμφαδένες  πύλης και μεσοθωρακίου.

Ομόπλευρη πλευριτική συλλογή.

Δορυφόροι όζοι.

Πραγματοποιείται βιοψία λεμφαδένων, βιοψία υπεζωκότα, και σφηνοειδής αφαίρεση όζου.

 

Όγκοι μεσοθωρακίου.

Νεοπλάσματα.

Block  λεμφαδένων.

Πραγματοποιείται θωρακοσκοπικά βιοψία του όγκου η των λεμφαδένων.

Νοσήματα περικαρδίου

Περικαρδίτιδες.

Περικαρδική συλλογή.

Γίνεται  βιοψία  περικαρδίου και κυτταρολογική εξέταση του υγρού.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ

Νοσήματα του Πνεύμονα

Θεραπευτική αντιμετώπιση Μη Μικροκυτταρικού  Καρκίνου Πνεύμονος με Θωρακοσκοπική λοβεκτομή, πνευμονεκτομή.

Σφηνοειδής αφαίρεση αδιάγνωστου όζου, σφηνοειδής αφαίρεση μεταστάσεων στον πνεύμονα.

Αφαίρεση αερωδών κύστεων  (blebs)  σε πνευμοθώρακα.

Εξαίρεση  εμφυσηματικών κύστεων, χειρουργική θεραπεία εμφυσηματικής νόσου (lung volume reduction technique- LVRS).

Νοσήματα του υπεζωκότα

Πλευροδεσία ( διεγχειρητική εμφύσηση τάλκης  επί κακοήθειας).

Παροχέτευση  πύου, λύση συμφύσεων, αποφλοίωση σε εμπύημα.

Παροχέτευση ημιθωρακίου σε περίπτωση αιμοθώρακα , αιμόσταση.

 

Νοσήματα  Περικαρδίου

Θυριδοποίηση περικαρδίου επί συλλογής και  επιπωματισμού.

 

Νοσήματα  Μεσοθωρακίου

Αφαίρεση κύστεων.

Θυμεκτομή.

Καρκίνος  οισοφάγου.

Αχαλασία , γαστροοισοφαγικη παλινδρόμηση.

Νευρίνωμα.

Απολίνωση θωρακικού πόρου επί χυλοθώρακα.

 

Νοσήματα συμπαθητικής αλύσου

Θωρακική συμπαθεκτομή σε υπεριδρωσία και σε νόσο  Raynaud.

 

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ  ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Μικρότερος χρόνος νοσηλείας.

Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, γρήγορη επανένταξη στο κοινωνικό σύνολο - εργασία .

Μικρότερη κάκωση θωρακικού τοιχώματος.

Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.

Μικρότερη φλεγμονώδη αντίδραση  ( χαμηλά επίπεδα  IL6, IL 8, Λεμφοκυττάρων και ΝΚ).

Καλύτερη κατανομή της χημειοθεραπευτικής ουσίας  (μετεγχειρητικά).

 

Θωρακοσκοπική   χειρουργική   (VATS) στον καρκίνο του πνεύμονα.

Ο καρκίνος του πνεύμονα αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στις ΗΠΑ  με 200.000 νέα περιστατικά κάθε χρόνο και είναι υπεύθυνος για  160.000 θανάτους  ετησίως.  Η χειρουργική εκτομή αποτελεί την θεραπεία εκλογής για τα το στάδιο του καρκίνου από Ιa μέχρι και IIIa . Τα  τελευταία 20 χρόνια η θωρακοσκοπική χειρουργική     (VATS)   χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο τόσο στη διάγνωση και σταδιοποίηση όσο και στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα.

H Θωρακοσκόπηση στην σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα.

1)       Αδιάγνωστος μονήρης πνευμονικός όζος

Η διαδερμική βιοψία δια βελόνης υπό αξονικό τομογράφο έχει ακρίβεια 80% , όμως παρουσιάζει ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα σε ποσοστό 60% .

Με την θωρακοσκοπική τεχνική  το ποσοστό  διάγνωσης  φθάνει το 100% .

Σε μονήρης πνευμονικούς όζους επιλέγεται η θωρακοσκοπική χειρουργική και αυτό έχει να κάνει με το γεγονός ότι αν η βλάβη αποδειχθεί καλοήθης  ή μεταστατική αποφεύγεται η ερευνητική θωρακοτομή και τα προβλήματα τα οποία αυτή προκαλεί.

2)      Έλεγχος επέκτασης (Τ)

Η θωρακοσκοπική χειρουργική μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επισκόπηση  του ημιθωρακίου, την αναγνώριση της βλάβης , και την   έκταση  αυτής (εάν διηθεί η όχι γειτνιάζουσες δομές όπως αγγεία, καρδία ,θωρακικό τοίχωμα, διάφραγμα, οισοφάγο κλπ).

3)      Έλεγχος μεσοθωρακικών λεμφαδένων (Ν)

Η Θωρακοσκόπηση επιτρέπει τη λήψη υλικού από λεμφαδένες όλων των ομάδων που βρίσκονται  στην θωρακική κοιλότητα.

 

 

Θωρακοσκοπική εκτομή  λεμφαδένων  μεσοθωρακίου.

1)      Έλεγχος  μεταστάσεων (Μ) ενδοθωρακικών

 

Η χειρουργική θεραπεία στον καρκίνο του πνεύμονα προσφέρεται σε ασθενείς χωρίς δευτεροπαθείς εντοπίσεις ( μεταστάσεις).

Η (VATS) Θωρακοσκοπική χειρουργική μπορεί να βοηθήσει την ταυτοποίηση αδιάγνωστων οζιδίων στον ίδιο (λοβό η πνεύμονα ) η ακόμα να αποκλείσει την ύπαρξη σύγχρονου καρκίνου στον  ετερόπλευρο πνεύμονα όταν υπάρχουν ύποπτες βλάβες σε αυτόν .  Επίσης  επιτρέπει  τη λήψη υλικού από  ύποπτο  λεμφαδένα ο οποίος βρίσκεται στο  άλλο ημιθωράκιο σε σχέση με την πρωτοπαθή εστία (Ν3 νόσος) .

 

ΠΩΣ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ Η ΜΕΘΟΔΟΣ

 

Οι ασθενείς τοποθετούνται σε πλάγια θέση αφού τους χορηγηθεί γενική αναισθησία. Χρησιμοποιείται ειδικός ενδοτραχειακός σωλήνας ( δίαυλος)  ο οποίος εξασφαλίζει εκλεκτικό αερισμό των πνευμόνων. Σκοπός είναι η διακοπή του αερισμού στον πνεύμονα που πραγματοποιείται η επέμβαση,  έτσι επιτυγχάνεται ολική ατελεκτασία και ρίκνωση (collapse)  του πνεύμονα με αποτέλεσμα τη δημιουργία <<χώρου  ασφαλείας >> μεταξύ των πλευρών , του διαφράγματος, του μεσοθωρακίου και της επιφάνειας του πνεύμονα , εντός του οποίου εισέρχονται και κινούνται τα θωρακοσκοπικά εργαλεία χωρίς να γίνεται κάκωση των ενδοθωρακικών οργάνων. Απαραίτητο στοιχείο για την εφαρμογή των θωρακοσκοπικών τεχνικών αποτελεί εξειδικευμένος στην αναισθησία ενός πνεύμονα αναισθησιολόγος.

 

Εντός της υπεζωκοτικής κοιλότητας εισέρχεται διά μιας θυρίδας (port) το θωρακοσκόπιο με το οποίο εξασφαλίζεται η ενδοσκόπηση  του ημιθωρακίου

υπό άμεσο οπτικό έλεγχο.

Το επόμενο βήμα αφορά την επιλογή των σημείων τοποθέτησης των θωρακοσκοπικών θυρίδων με μικρές τομές στο δέρμα (1-1.5 εκ).

(Η επιλογή των σημείων εξαρτάται από την θέση της βλάβης  στον πνεύμονα και από το είδος της επέμβασης που πρέπει να πραγματοποιηθεί.)

 

Με το τέλος των χειρουργικών πράξεων ακολουθεί επαναερισμός του χειρουργούμενου πνεύμονα με διακοπή του αναισθησιολογικού block  και έλεγχος έκπτυξης , τυχόν αιμορραγίας ή διαφυγής αέρα. Οι θυρίδες συρράπτονται εκτός από μια στην οποία τοποθετείται ο θωρακικός σωλήνας κλειστής παροχέτευσης θώρακα (bullau).

Σε μείζονες θωρακοσκοπικές εκτομές (λοβεκτομή η πνευμονεκτομή ) πραγματοποιείται  τομή μήκους 3- 4 εκ η οποία χρησιμοποιείται για την αφαίρεση  του παρασκευάσματος(  λοβού , πνεύμονα η τμήματος αυτού).

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Αντένδειξη Θωρακοσκόπησης αποτελεί μόνον η αδυναμία χορήγησης γενικής αναισθησίας είτε λόγω κακής γενικής κατάστασης του ασθενή , είτε λόγω συνοδών νοσημάτων ( πχ έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια), είτε εξαιτίας δυσχέρειας ανοχής του αερισμού ενός πνεύμονα διεγχειρητικά λόγω προϋπάρχουσας αναπνευστικής ανεπάρκειας.

< Prev		Next >